Медицина районного рівня: широкими кроками до неминучого хаосу 

Реформа потрібна. Чому?
   Віталій Кімак   10203  

Перш ніж привести критичні аргументи впровадження реформи охорони здоров`я варто зазначити, що стара медична система довела цілу галузь до реанімації. При цьому, найкритичніший стан у тих закладах, які максимально наближені до людей – ФАПах, амбулаторіях, районних лікарнях. За усі роки незалежності країни змінювалася державна політика (формула фінансування) медицини. З початком 1991 року фінансування медицини субрегіонального рівня здійснювалося  через механізм дотації вирівнювання за формулою, яка враховувала кількість ліжок у лікарнях. Тоді створювалися Центральні Районні Лікарні (ЦРЛ), які і стали розпорядниками державних субвенцій на утримання первинної та вторинної ланки. І чим більше створювалося нових стаціонарних ліжок – тим більшим був розмір субвенції на територіальну одиницю. Там, де у районі був «вхожий» авторитетний керівник, головний лікар –було створено рекордну кількість ліжок, які здебільшого не мали пацієнтів, зате медики мали більше коштів на зарплати і розвиток закладів. Стрімко збільшувалися штати. Для прикладу, на території, де проживає біля 100 тисяч населення, кількість медпрацівників зросла до півтори тисячі. Для порівняння – сьогодні у такому ж районі Польщі працює всередньому 300 медпрацівників. ФАПи і амбулаторії періодично міняли своїх балансоутримувачів від сільради до ЦРЛ і навпаки. Перша медична допомога при цьому мала окреме фінансування і шанс на розвиток.  І це тільки в той час, коли господарями первинної ланки були сільські ради.

В системі управління районних лікарень почали утворюватися «чорні діри». При цьому в штатах райлікарень створювалися ставки для господарських дворів з конюхами, з бібліотекарями тощо. Штатна чисельність зростала не за рахунок самих лікарів, а за рахунок санітарок та медсестер. Бухгалтерії ЦРЛ нараховували понад 40 осіб. У районі замість однієї лікарні було створено 5-6 з назвами «дільничні», «номерні», «районні» в районі і так далі. А коли бракувало фантазії для місцевих керівників – то створювалися ліжка третього рівня, спеціалізовані відділення, які властиві лише для обласних центрів.

Однак з того часу, коли в Україні був ухвалений Бюджетний Кодекс (з 24 липня 2001 року)  формула фінансування змінилася.  Тепер фінансування на райони виділялось не на кількість ліжок, а пропорційно до кількості населення. Починаючи з 2002 року найбільший дефіцит коштів відчули ті райони, які надто роздули мережу. Щоб врятуватися від кризи, районні лікарні централізували первинку, забравши остаточно на свій баланс ФАПи і амбулаторії разом з фінансовим ресурсом. З того часу на первинці почалися серйозні проблеми, оскільки фінансування відбувалось за залишковим принципом. Ба більше того, у ситуації надто роздутих штатів ЦРЛ розпочалася практика ділення ставки медсестер і санітарок на 4 по 0,25, що мало виключно корупційну мету. Гостродефіцитні бюджети медицини після впровадження Бюджетного Кодексу у 2001 році призвели до того, що здебільшого 95% державної субвенції на територію витрачалися на першочергові статті – на зарплату і енергоносії. Районні лікарні були позбавлені коштів на розвиток, на ремонт закладів на придбання обладнання, пальне, медикаменти тощо. А сільські медпункти перетворювалися на руїни без світла і теплопостачання. Єдине, що врятувало від вибуху це те, що в новому Бюджетному Кодексі доходи місцевих бюджетів вирівнювалися за видатками. Тобто тим, кому бракувало, в кінці року додавали дотацією вирівнювання. До речі, тоді, в рамках дотації вирівнювання дуже часто місцеві керівники районів практикували «перекидку» надлишкових коштів з освіти – медицині. Як результат, криза медицини ще й негативно вплинула на освіту, яка замість того, щоб зміцнювати матеріальну базу шкіл і садочків – добровільно-примусово за вказівкою голови РДА, віддавала кошти медикам, а з батьків почати збирати кошти на ремонти в школах.

І врешті в країні розпочалася децентралізація ухваленням змін до Бюджетного Кодексу України у 2014 році. Саме зі зміни до Бюджетного Кодексу 2001 року. Тепер доходи місцевих бюджетів почали вирівнювати не за видатками, а за доходами. І те, що ми останнім часом спостерігаємо по всій країні акції протестів медиків за невиплату зарплатні – це і є той вибух, який став наслідком нерозумних управлінських рішень попередніх десятиліть. Формула однакова  для всіх територій. Але там, де не роздували штати, а здійснювали розумне управління – там коштів на медицину не бракує. Однак це поодинокі випадки на рівні районних бюджетів чи бюджетів міст обласного значення.  Для того, щоб вийти на бездефіцитний бюджет по державній субвенції районам і містам доводиться закривати або перепрофільовувати лікарні, скорочувати персонал. За розрахунками кількість ставок таких, що потрібно скоротити вимірюється в кількох сотнях. Адже за всі роки система охорони здоров,`я перетворилася на біржу з працевлаштування техпрацівників і молодшого сестринського персоналу. Пацієнти їдуть до обласних центрів лікуватися там, де є належні умови, діагностика і відповідне ставлення до людей. Сотні ліжок в районах пустують. Ми маємо лікарні, де сто працівників, а в напівзруйнованих палатах знаходиться до десяти хворих. Величезні бюджетні кошти йдуть на утримання стін лікарень і на оплату праці людей, що там працюють. Деякі лікарні перетворилися на безкоштовний готель для «зимування» одиноких людей похилого віку. Немає коштів на ремонт, на обладнання, на пальне, на медикаменти невідкладної допомоги. А коли заходить мова про скорочення – всі хором кричать: «…не дамо знищити нашу медицину!». У районі більша половина ФАПів і амбулаторій відключена від енергоносіїв. В приміщеннях сільських мед закладів неможливо здійснити навіть медогляд дітей.  За «розкіш» чисельного медперсоналу місцевим бюджетам доводиться доплачувати з власних доходів, а людям – з власної кишені у вигляді «подяки» лікарям. Сьогодні, заручниками стали не лишень освіта, а всі галузі життя територій, які фінансуються з власних доходів місцевих бюджетів.  Тому і необхідною стала реанімація галузі охорони здоров’я. Тому реформа на часі, більше того, вона запізнилася на десятиліття.

А тепер, вболіваючи за ефективне її впровадження, хотілося б з щоденної практики вказати на те, що йде не так. 19 жовтня 2017 року Верховна рада України врешті ухвалила мед реформу. Ухвалене законодавство про сільську медицину, запроваджується чимало інновацій, які стосуються насамперед нової організації роботи і відносин з пацієнтами на первинній ланці. Багато з того, що ми чуємо від управлінців, починаючи від Прем’єр-міністра України і закінчуючи департаментами охорони здоров’я у регіонах має дуже багато суперечностей. І якщо про те, що нам кажуть : «буде» можна сперечатися, то про те, що вже існує як наслідок можна констатувати, як доконаний факт. А багато фактів свідчать про те, що вже щось пішло не так. Тому зупинюсь на головних стовпах реформи і спробуємо проаналізувати їх ризики.

Про інформаційні медичні системи

Ніхто не говорить про те, що інформаційний продукт має бути оплачений за кошти місцевого бюджету. На ринку з’явилися різні фірми, які вже пропонують свої послуги на створення ІМС. Ринкова ціна – 400 тис.грн.  Хоча фірми оголошують ціни як правило 10 гривень за жителя (тобто район з чисельністю 100 тисяч жителів має вишукати всередині бюджетного року 800 тисяч гривень), кожен орган місцевого самоврядування: район, місто обласного значення, ОТГ (ОМС) має самостійно виділити кошти і замовити послугу. Більше того, в подальшому обслуговування такої системи коштуватиме для ОМС в середньому 150 тис.грн на рік.

Такі кошти  в місцевих бюджетах вишукати буде складно, оскільки на даний час субвенції на первинку бракує практично всім. Навіть на першочергові статті  для первинної медико-санітарної допомоги на перше півріччя 2018 року ОМС додають кошти з власних доходів.

Урядовцями замовчується і те, що придбання комп’ютерів на амбулаторії для сімейних лікарів теж має бути здійснено за кошти місцевих бюджетів (на так звану телемедицину).Тут пощастило тим районам ( на Львівщині це Самбірський, Стрийський, Дрогобицький і Сокальський), які придбали  комп’ютери за кошти Програми Світового Банку. Але це тільки ті райони, де було створено скринінгові центри.

Сподіваємося, що кошти на підключення телемедицини до мережі через широкополосний Інтернет будуть виділені з державного бюджету, оскільки це передбачено законом про сільську медицину. Вже відомо, що все решта – комп’ютери, оплата за Інтернет, медичні інформаційні системи за кошти місцевих бюджетів, або за кошти, зароблені лікарями на основі підписаних контрактів з хворими.

Про медикаменти

Постанова КМУ №1303 не скасована. Нею передбачені пільгові категорії населення на забезпечення безкоштовними, або на частково безкоштовними медикаментами (пенсіонери, які мають право на слухові апарати, хворі на епілепсію, хворобу Паркінсона тощо). Знову ж таки фінансування лягає на плечі ОМС без фінансового ресурсу. Раніше все здійснювалося за кошти  обласного бюджету.  Програма «Доступні ліки» зазнала викривлень на другий рік свого існування: тепер у переліку з’явилися медикаменти, за які потрібно частково доплачувати (у 2017 році вони були безкоштовні).  У новому переліку є такі медикаменти, яких практично немає на базі аптек. І їх замовити нереально.  Для прикладу це Лозартан, Пульмікорт, Аритмія. А з такими препаратами як Еналаприл і Симвастатин постійні перебої з постачанням.

Про проблему з тими, хто лікує

У сільській місцевості практично в кожному районі бракує сімейних лікарів і педіатрів, які мають право укладати з 1 квітня угоди з пацієнтами. З міста в село ніхто не хоче переходити на роботу. Причина – відсутність умов і гарантій належної зарплатні. Всі розуміють, що лікарі стануть «прохачами», причому постійними. Оскільки, навіть після підписання угоди з лікарями в будь-який момент пацієнт має право «передумати» і переукласти угоду з іншим. Сьогодні вже лікарі пробують для себе скласти списки потенційних пацієнтів, з якими з 1 квітня можна буде укласти контракт. І зі слів цих лікарів, виходить, що укласти 200 договорів буде складно Все затягнеться в часі. Паралельно лікарям доведеться 50% отриманих коштів скерувати на утримання медсестер, компослуг, інформаційної системи, санітарів, на  пальне, на ОРЕНДУ!.  Саме так, на оренду! Оскільки для того, щоб можна було працювати по угодах і отримувати кошти з національної служби охорони здоров’я, потрібно працювати у  неприбутковому комунальному підприємстві. На даний час усі комунальні заклади мають оренду 1 грн. в рік. Після створення комунального підприємства за діючим законодавством оренда може складати щонайменше 1% від оцінки майна. Хто буде проводити оцінку майна? Це також додаткові гроші для ОМС.  Щоб уникнути сплати оренди, можна скористатися іншим шляхом – суборенда.  Однак і в цьому випадку оцінку все рівно потрібно проводити. Уявіть собі ситуацію: сільська лікарська амбулаторія була на балансі ЦРЛ, чи Центру Первинної Медико- Санітарної Допомоги (ЦПМСД). Балансоутримувачі провели реконструкцію, ремонт і тепер передали майно ОТГ. ОТГ не вигідно створювати підприємство, а відтак передає функції на рівень ЦРЛ чи ЦПМСД. Оцінка майна за рахунок реконструкцій зростає і ЦРЛ чи ПМСД будуть змушені платити більшу оренду, аніж було б без їх реконструкцій.

Ще одна проблема, яка за чутками, невдовзі з`явиться. З наявних лікарів – 90% пенсіонери. Вони не збираються далі працювати. Всі кажуть, що, коли «почнеться», йдуть на пенсію. А з тих хто залишиться  – хто зможе працювати на комп’ютері? Санітарки і медсестри також переважно пенсіонери. Молодь не хоче йти на роботу, не видно добрих умов і зарплат.  Відбудеться масове звільнення санітарок і медсестер на ФАПах.

Реформою передбачено так зване «червоне» і «зелене» фінансування. Коли укладена угода з пацієнтами – підприємство отримує «зелені» кошти (370 грн. на рік), а в разі її відсутності за кожного жителя  – «червоні» (260грн. за рік).

ОТГ  всі отримали ліцензії на медичну практику – всі, навіть ті, що мали до півтора тисячі жителів. Тепер вони з 1 квітня починають підписувати угоди, але не створивши підприємство, з 1 липня  – отримають «червоні» кошти на 3-й квартал. На їх територях ЦРЛ, ПМСД, міські поліклініки почнуть укладання угод.  І за 3-й квартал практично заберуть у ОТГ шанси на «зелені» кошти. Більше того, відберуть пацієнтів віком 20-40 років. Медзаклади ОТГ перші стануть не конкурентоздатними.

Є вже преценденти, коли обласні департаменти охорони здоров`я націлюють райони і міста не створювати ЦПМСД і не вбачають за доцільне надавати  право ОТГ (ліцензування) на створення підприємств. У такому випадку, якщо ЦРЛ хоче забрати функцію укладання угод з Національним агентством, також має негайно приймати рішення про перетворення в неприбуткове підприємство. І це також шлях до хаосу.  В часі цей процес тривалий. Для того, щоб відбулася процедура реорганізації комунальних закладів в некомерційні підприємства потрібно щонайменше 3 місяці (підготовка проекту рішення, оприлюднення на сайті, ухвалення рішення і державна реєстрація з дотриманням норм і термінів трудового законодавства). Після цього ще й потрібно зареєструватися в системі «e-health»

Варто зазначити, що діючі медичні заклади, які будуть реорганізовані з 1 липня в підприємства, будуть змушувати поновлювати ліцензії на медичну практику. А цей процес в середньому триває 3 місяці. Поки що жодних поступок в цьому на перехідний період немає. Це також стане причиною хаосу.

Тож поки що «ескізна» реформа – створила вже незворотній хаос, який розпочнеться з липня і матиме катастрофічні наслідки наприкінці року.

Виглядає так, що дати раду з викликами термінових рішень зможуть лише «багатші» райони, ну хоча б ті, у кого високий індекс податкоспроможності. Усі інші – якщо не будуть ухвалені зважені рішення  на рівні Уряду – без шансів. Виходить так, що посеред бюджетного року краще нічого не робити і далі працювати по «червоному», але  стабільному фінансуванні. Тим паче, що «правила гри» мінятимуться чи не щодень. Не хочеться цього, хочеться змін на краще. І в першу чергу у фокусі мають бути не медики, не урядовці, а звичайні жителі, у яких не можна забирати надію, і які не мають стати заручниками сотні тисяч суб’єктивних факторів на шляху до кінцевої мети.

Віталій Кімак, голова Самбірської районної ради, заступник голови Асоціації органів місцевого самоврядування «Ради Львівщини»